Неврологические заболевания
Сосудистые заболевания головного и спинного мозга
Патологический процесс:
1) может быть связан с состоянием сосудов (атеросклероз, липогиалиноз, воспаление, отложение амилоида, расслоение артерий, аномалии развития, аневризма, венозный тромбоз);
2) может быть удален от локализации патологического процесса (эмболия из сердца или внечерепного кровотока в сосуды мозга);
3) возникает при сочетании пониженного перфузионного давления или повышенной вязкости крови с недостаточным кровотоком;
4) результат разрыва сосуда в субарахноидальном пространстве или внутричерепной ткани.
Церебральный инсульт
Острое неврологическое поражение, возникающее в результате названных патологических процессов. Зона ишемии окружает очаг инфаркта мозга, а вторичные повреждающие факторы (цитотоксины, высвобождающиеся из поврежденных нейронов, отек мозга, местное нарушение мозгового кровообращения) способствуют увеличению выраженности неврологического дефицита.
Лечение преследует три цели:
1) уменьшить факторы риска (ослабить патологический процесс);
2) предотвратить рецидив инсульта за счет устранения его причины;
3) свести к минимуму вторичное повреждение мозга путем обеспечения достаточного кровоснабжения участков мозга, пограничных с зоной ишемии, а также уменьшения отека мозга.
Клинические проявления
Внезапное, драматическое начало заболевания с развитием очаговых неврологических симптомов (табл. 1631). Временные характеристики клинических проявлений являются индикаторами патологического процесса.
Завершенный инсульт. Состояние, при котором в течение нескольких дней у больного не отмечается нарастание неврологических симптомов.
Транзиторная ишемическая атака (ТИА). Проявляется очаговой неврологической недостаточностью, которая полностью исчезает в течение 24 ч.
Могут быть выделены три этиологические категории:
1) ТИА, связанная с замедленным кровотоком в крупных сосудах;
2) эмболическая ТИА;
3) лакунарная, или вызванная нарушением кровотока в пенетрирующих сосудах. ТИА, связанные с замедлением кровотока, обычно кратковременны (от минут до часов), склонны к рецидивам и стереотипны. Любой обструктивный процесс во вне- или внутричерепных артериях может вызвать ТИА, обусловленную замедлением кровотока, если коллатеральный кровоток в зоне ишемии также нарушен. Эмболические ТИА характеризуются большей продолжительностью очаговых неврологических расстройств (часы). Лакунарные ТИА возникают из за временной ишемии мозга в результате стеноза внутримозговых пенетрирующих сосудов, обычно при вторичном липогиалинозе на фоне гипертензии или при атеросклеротическом стенозе. Полагают, что рецидивирующие или стереотипные ТИА являются лакунарными или ТИА, связанными с нарушением кровотока в мелких сосудах. Иные причины преходящей неврологической недостаточности (судорожные проявления или мигрень) должны быть исключены на основании данных анамнеза заболевания и соответствующего обследования.
Ишемический инсульт
Неврологическая недостаточность, вызванная нарушением кровоснабжения участка мозга из за внутрисосудистой окклюзии или замедления кровотока. Страдает участок мозга, получающий кровоснабжение из пораженного сосуда.
Ишемический инсульт может быть вызван:
1) тромбозом крупного сосуда, вызванным замедленным кровотоком;
2) эмболией артериоартериальной, кардиогенной или неизвестного происхождения;
3) образованием лакун из за окклюзии мелких внутримозговых пенетрирующих сосудов (табл. 1632).
Внутричерепное кровоизлияние. Наиболее распространенные формы: гипертензивные и долевые внутричерепные кровоизлияния (50%), разрыв мешотчатых аневризм, разрыв артериовенозных аневризм. Рвота наблюдается в большинстве случаев, головная боль - примерно в половине случаев. Проявления обычно не ограничиваются одной сосудистой областью.
Гипертензивное кровоизлияние обычно происходит в
1) путамен, прилегающую внутреннюю капсулу и центральное белое вещество;
2) таламус;
3) варолиев мост
4) мозжечок. Неврологическая недостаточность, неотвратимо развивающаяся за 530 мин, позволяет с большой вероятностью заподозрить внутричерепное кровотечение.
Глазные симптомы очень важны для определения локализации кровоизлияний:
1) путаменальное (в скорлупу) - девиация глаз в сторону, противоположную параличу (в сторону поражения);
2) таламическое - девиация глаз вниз, иногда отсутствуют зрачковые реакции;
3) в варолиев мост - рефлекторные боковые движения глаз нарушены и ослаблены (12 мм), реакция зрачков сохранена;
4) мозжечковое - девиация глаз в сторону, противоположную поражению (возникает еще до паралича).
Факторы риска
1) системное атеротромботическое заболевание - Ишемический инсульт или ТИА;
2) источник эмболов (в том числе, фибрилляция предсердий, поражение клапанов сердца, ИМ, инфекционный миокардит и т. д.) - эмболический инсульт или ТИА;
3) тяжелая гипертензия - лакунарный инсульт с липогиалинозом мелких сосудов, атеротромботические повреждения крупных и средних сосудов, глубинное внутричерепное кровоизлияние;
4) курение и наследственная гиперлипидемия - атеротромботический ишемический инсульт или ТИА.
Осложнения
1. Атеротромботическая окклюзионная болезнь: повышенный риск эмболизации из дистальной культи сосуда до формирования эндотелия; продолжающееся распространение тромбов, которые могут нарушить коллатеральный кровоток.
2. Эмболический инсульт: повторная эмболия.
